五十肩と一括りにされる【肩の痛み】にはたくさんの人が悩まされています．これは治療者側も同じです．

 今回は，五十肩 と言われる，『何をしたわけでもないのに痛みが出てきて，夜寝ているときにうずくような痛みで目が覚める』

 そんなやっかいな肩の痛みについてのコラムです．

私も以前は患者さんの肩がどんどん悪くなる過程を止められませんでした．医師が執筆するような書籍にも『凍結肩(ここでの五十肩)は，拘縮(関節が固くなり動かなくなる事)が完成してからが勝負』と言う文言があるように，私自身も仕方のない事と諦めていた時期もありました．

でも決してそうではありません．

私同様，理学療法士や鍼灸師の方に目を通してもらって臨床に役立ててほしい内容です．

五十肩とは，‘凍結肩’や‘肩関節周囲炎’という病名になることが多いようですが，加齢とともに起きるきっかけのない肩の痛みの総称です．

つまり【五十肩】という病名ではありませんが分かりやすいのでそう呼ばれているのでしょう．

なので【腰痛】と同じように『五十肩』と呼んでも色々な症状や原因がありますので『〇〇をしたら必ず良くなる』と言う事はありません．

それぞれの病態に合わせた対応が必要になります．

【五十肩】は肩の痛みの総称であり，軽症のものから重症のものもあるので，

• 「ほっといたら良くなった」
• 「痛みを我慢して無理やり動かしていたら良くなった」

という話もよく聞きます．病態により様々なので症状がひどくならずに緩解する事もあります．

ただ一向に良くならない肩の痛みも少なくありません．

ここでは，

• 動かさなくても痛い
• 関節が固くなる，関節拘縮がひどい
• 痛みが長く続く

タイプの最も治療に難渋する　【五十肩】に絞ってコラムを進めます．

このようなひどい五十肩は強い痛みが長引き，約２年も肩の痛みや関節の固さに悩まされます．

この固さは【関節拘縮】と言いますが，治療家のなかでもなかなか難渋する症状の一つです．

骨折して手術をするような大けがでも，そう長引くことはなかなかありません．

上記のタイプの肩の痛みはなぜこんなにひどい痛みが長引くのでしょう？？

ここからは，ひどい五十肩で発生する【肩関節の固さ（拘縮）】と 【夜間の痛み】 から肩関節に何が起こっているかを考えてみます．

 五十肩による肩の関節拘縮は，肩の痛みが出てから一か月くらいすると起こり徐々に可動域が小さくなります．

肩の痛みが関節の固さより先に発生するので，関節の固さが痛みの原因ではなさそうです．もしそうであれば関節の可動域制限が先に現れるはずです．

そして一般的に『安静時の痛みは6か月ほどでなくなり，関節拘縮だけ残存する』パターンがほとんどです．固さがあっても痛みはない状態です．

関節の固さは肩の痛みに直接影響している訳ではありません．

次に関節拘縮の原因となる部分を考えます．

『拘縮が完成して固くなった肩を動くようにする』手術（マニピュレーション）をしたとき，関節を包んでいる袋（関節包）の，【後方下部】と【前上方の腱の隙間】に破綻した部分があり，肩周囲の筋肉に所見はなかったとの研究結果があります．

この事から，拘縮は筋肉ではなく関節包が原因という事が分かります．

よく理学療法士や鍼灸師は筋に原因を考えがちですが，拘縮の完成した凍結肩には筋肉に対するストレッチなどのアプローチは効果が小さいという事です．

この関節包が原因となる拘縮，つまり急激な関節包の変化・変性はなかなか起こり得る事ではありません．

股関節や膝関節など他の関節で考えても，単純な炎症や変形でこのような急な変化は起こりません．

五十肩で発生する関節の固さは関節の炎症や変形に由来するのではなく，何らかの特別な理由で急激に関節包が縮むという事になります．

では何がこの肩関節の拘縮の原因でしょうか？

これについてはあとで詳しく解説しますが，上記の図で示した関節包が縮んだ場所を細かく解剖すると，神経の変性（神経が傷んだ状態）が観察できる事が分かっています．

 神経が関与する可能性があるのです．

次に痛みから五十肩を考えてみます．

凍結肩に至る肩の痛みで特徴的なものに，動かした時の痛みではなく寝ている時など『動かさないのに痛い』と言う夜間の痛みがあります．

この【夜間痛】については議論されますが，よく言われるのは【関節内圧；関節の内側の圧力】の上昇が原因との説です．

この考えに至ったのは，

1. 痛みがある人の関節内圧を測定すると，内圧が高い人が多かった
2. 肩関節は，起きている姿勢より寝ている姿勢で関節内圧が高い
3. 内圧を低くする手術をした結果，痛みが治まる人が多かった

などの研究結果に基づくものです．

これをみると確かに【関節内圧の上昇】が夜間の痛みに関与していると考えられますが，関節が固くなったときには関節包が縮んでいるため，内側の圧力も当然高くなります．

２．の『起きている姿勢』　と　『寝ている姿勢』の違いによる内圧の変化のためという考え方ですが，腕を三角巾でつるようにして内圧を大きくなるような姿勢にしても，痛みがひどくなる例に出会ったことはありません．

 ですので『内圧の変化』がすぐ痛みに影響するわけではないようです．

手術により圧を下げると痛みが改善される人が多かったのは確かだと思いますが，手術をした全員の痛みが消失するわけではないようです．

３についての痛みが減弱する理由は，ブロック治療で痛みが改善する理由にもあることですが『手術操作によって痛みを発する物質が洗い流す（Wash out）事になったため』か『感作など神経因性の痛みが麻酔の効果で緩和された』可能性もあります．

以上から考えると，関節内圧が直接痛みの原因と考えるのはやや短絡的で，まず内圧の上昇に至る理由を説明出来ません．そして拘縮につながる【関節包が縮む理由】もわかりません．

内圧の上昇は『原因というより結果』とするのが妥当だと考えられます．

そして『痛みの場所』から考察します．

夜間痛など五十肩で訴えが多いのは上腕の外側です．

図の黄色い線が通っているあたりです．

この黄色い線は，首から始まり脇の下を通って腕の外側に至る神経です．

ほとんどの方はここの痛みを訴えます．

さらに臨床にいる方に試して欲しい圧痛点が，

• 頚部C５横突起部
• 胸背神経の腋窩走行部
• 筋皮神経上腕遠位走行部
• 長胸神経及び外側胸神経の小胸筋下走行部

です．

このどれかもしくは複数個所に，ほぼ全例が圧痛を認めるはずです．

また，前腕にかかるまでの神経をストレッチしてみてください．強い伸張痛を訴える例がほとんどです．

つまり，頚部から起因する神経にそって【関連痛】ないし【放散痛】が生じているという事です．

後にも説明しますが，神経に障害があっても電気診断学的検査で検出されない事もありますので神経系の検査をしても抽出出来ない事が多いようです．

このように肩の痛みの場所には，神経が関与していると考えられます．

神経は，【痺れ】や【筋力低下】があるまでフォーカスされる事少ないですが，水面下・潜在的に症状はあります．

それを示す一つの現象として，Renaut 小体（神経終末の漿液性球状変化）があります．凍結肩例の腋窩関節包部を細かく剖検すると認められる神経の変性です．

Renaut 小体の解剖学的意義については未だ議論の余地はありますが，慢性的に絞扼を受けている部分や動脈硬化の進んだ部位に発生する事が多いようです．

さらに凍結肩の人のC5神経根は健常人に比べて断面積が大きく肥大しているとの報告もあります．どちらが先かは不明ですが，何かしらの神経の作用があることを疑わせます．

先ほども述べたようにこのような限局された神経障害は電気診断学検査で捉えられない事もあり，病態理解を難しいものにしている可能性があります．

上図を再掲します．

固まった肩を無理やり動かした時に関節のどの部分が破綻するかを調べたものです．

この関節が急激に固くなる，いわゆる拘縮の原因となる『肩関節包』が変性する場所の【腋窩関節包】と【腱板疎部】は頚椎５番目からの神経の付着が認められています．

また，安静時にも発生する痛みの場所は，首の５番目から通ってくる神経に沿って生じています．

このことから【五十肩】を患う方は首の5番目に何らかの問題があり，単純な肩関節の炎症だけで痛みが発生している訳でなく，神経の影響も考えるべきという結論に至ります．

ですので【五十肩】に対して肩関節だけケアしてもなかなか良くならないという事です．

痛みの場所から考えても神経の影響を受けている事はほぼ間違いないでしょう．

さらに神経は複数の場所で圧迫されると症状を起こしやすい（ダブルクラッシュ症候群）性質があります．

上のレントゲンは【ストレートネック】と言われる状態ですが，観ると５番目の頚椎上下で変形があるようです．

このように元々首の５番目は変形を起こしやすい場所で，それぞれ痛みのある場所は筋肉や骨を縫うように走っています．

頚部で一度圧迫を受けて，その後首の付け根や肩の筋肉などにで圧迫を受ける，その影響もあると考えられます．

以上から関節が固くなるようなひどい五十肩の正体は，【神経】の影響を強く受けているだろう　という事です．

ここからは，ひどい五十肩の正体を【神経】に由来すると捉えて方針を考えます．

典型的なストレートネックのレントゲンです．やはり５番目前後に負担ががあるようです．

首の痛みだけでなく背中まで至る放散痛があり，夜も眠れないとの訴えがありました．

右図の青く表示されている神経に沿って痛みがありました．

この方は頚椎にもアプローチする事で２か月を経たずに状態が軽快しました．

また，首と頭を支える筋肉が機能的に働かなかったり，単純に筋力が不足していも首を安定させられないため症状につながる可能性があります．

肩甲骨から肩にかけてのストレッチやリラクセーションも行いましょう．

普段働いていない筋肉は少ない刺激で緊張しやすいため，エクササイズを通して筋肉を柔軟にしておく必要があります．

さらに神経は筋肉を貫通するところで圧迫や伸張ストレスを受けやすく，神経の通り道である部分を改善すると症状が激変する可能性もあります． 

次は神経の長さによる影響から考える方法です．神経が短くなると神経に対する少しのストレスでも症状が出てしまう可能性があります．

『神経の長さ』と言うといまいちピンと来ないかも知れませんが，ほとんどのみなさんは身体の動きのなかで『神経の長さ』の影響を受けています．

例としては『体前屈』です．動けるスペースがあれば実際試して頂くと分かりやすいです．

下の写真のように立った状態で身体を前屈します．

身体がとても柔らかい方以外は，お尻からふくらはぎのどこかで突っ張るような感覚があるはずです．

この時の突っ張る感覚は，ほとんどの場合『神経が伸ばされた』時の物です．

参考までですが，【体の固さ】は，

• 関節の動く範囲
• 筋肉の長さ
• 神経の長さ

によって定義されます下の写真ではその影響する部分を色分けてあります

次に長座体前屈の要領で脚を投げだして座って，身体を前屈します．

この時，足首を楽にしていると，立った時より楽に前屈出来て，『お尻からふくらはぎにかけての突っ張り』があまりなくなるはずです．あるとすれば太ももの裏の筋肉に突っ張る感じがあると思います．

この差は足首の角度によって神経の長さが変わるため突っ張る場所も変わる訳です．

 これがよくある神経の長さが身体に影響を及ぼしている事です．

五十肩の場合も同じように，わずかな圧迫や，腕・首のわずかな動きでも，神経が短くなっているとストレスになってしまいます．

神経をストレッチする事で長さを調整する事や，神経自体の滑りを良くする事で神経に対するストレスを少しでも小さくする事が重要です．

五十肩を含めた痛みに対して当施設では，

• 骨格の調整・・・姿勢を維持しやすくするため関節可動域調整
• 神経組織への対処(*神経リリース)・・・**Neural Flossing ・***Ischemic Conditioning (神経への直接的処置)
• 頚・胸椎周囲のストレッチ・・・首の動きは胸椎の動きにも影響；より効果的なストレッチ方法
• 鍼灸施術による除痛
• 当該部位への電気刺激・・・鍼を用いて深部までの通電刺激が可能

　　などの方法を用いています．他にも姿勢改善やエクササイズを通して体調を整えることも出来ます．

その他に必要な事は血液状態を健全に保つ事です．

水分をしっかり摂ることや軽い運動をする事なども大事です．

どこに行っても良くならない肩の痛み，もしお困りならぜひ最後に当院をお試しください．

*神経リリースについてはこちら

**Neural Flossing

神経の伸張性・滑走性にアプローチする方法です．

神経は潤滑液のようなものの満たされていますが，この体液性因子にも好影響があると考えられていますが，これについては科学的な根拠はまだ示されていません．

実際，解剖上神経の変性は，漿液性の変化と言われていますので解剖学上も有用なアプローチと考えられます．

***Ischemic Conditioning

血流をコントロールするアプローチです．

血液が少ない状態で引き起こされる，身体の治癒力が向上するシステムを利用したもので，心筋梗塞や脳梗塞などにも応用され，血流制限下トレーニングもその理論が組み込まれています．

血流の問題や神経の影響から，五十肩・凍結肩に関する問題を考えてみました．

痛みの発生や場所，その他の症状から神経の関与があると思われます．

そして神経に対するアプローチについては，神経の構造や生理的作用を理解する事が必要です．

今までの治療が著効しない以上，新しい観点から病態を考え直してはどうでしょう？

肩が痛むからと言って肩のケアばかりしていても一向に良くならない事が多いです．

必要な部分をしっかり見直す事で痛みから早く開放されるはずです．

そして，私のような理学療法士や鍼灸師など，治療にあたる方，この肩の問題だけにではなく全ての疾患に対して言える事ですが，“これをしたら良くなる” という　How to　ものに囚われず，病態から理解して治療方法を考える事が必要なのを忘れないでください．

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• グレゴリー.S.コルト，リン・スナイダー＝マクラ−　編．スポーツリハビリテーション　最新の理論実際．西村出版，東京．

今回のコラムは，五十肩・凍結肩と呼ばれる症状をひも解き，その原因と改善方法を考えられる範囲で述べましたが，原因を特定するものではありません．

石川県金沢市　スポーツと身体のケアなら　　

Sept. Conditioning Lab.　　　㐂楽鍼灸整体院